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Oklahoma Department of Human Services
Stronger Families Grow Brighter Futures
Oklahoma Department of Human Services
Sequoyah Memorial Office Building, 2400 N. Lincoln Blvd. • Oklahoma City, OK 73105
(405) 521-3646 • Fax (405) 521-6684 • Internet: www.okdhs.org
 
 
Library: Forms
 
Family Support Services Division Forms

Below is a list of official forms for the OKDHS Family Support Services Division (FSSD). Some of the forms are not yet available online.  You may contact the Human Services Center nearest you for a copy of the form.

  • Request for Benefits and Services (Form 08MP001E) (.pdf, 4 pp, 41 KB)
    Formerly known as PS-1, this document is used by OKDHS clients of the Family Support Services Division to file a request for benefits and services. This request form must be completed, signed and mailed or taken to the Human Services Center nearest you.
  • Solicitud para Beneficios (08MP001S) (Versión en español de la Forma 08MP001E) (.pdf, 7 pp, 341 KB)
    Anteriormente conocida como la Forma PS-1SV, este documento se usa por los clientes de la División de los Servicios para el Apoyo Familiar del OKDHS para someter una petición para los servicios de los beneficios. Esta forma debe ser completada, firmada y enviada por correo o entregada en persona al Centro de los Servicios Humanos más cercano.
  • Low-Income Home Energy Assistance Application (Form 08LH002E )  (.pdf, 5 pp, 422 KB)
    Formerly known as LIHEAP-1-B, this document is used clients to file a request for help to pay energy bills including electricity, natural gas, propane, butane, firewood, coal, oil or kerosene. This application form must be completed, signed and mailed or taken to the Human Services Center nearest you.
  • My SoonerCare (link opens in new window) - This is Oklahoma Health Care Authority SoonerCare Online Enrollment Website. A paper application o can also be downloaded from this website.
  • Solicitud para los Beneficios de la Salud de SoonerCare - SC-1-SV (Versión en español de la Forma SC-1) (.pdf, 5 pp, 3.11 MB) Esta forma se usa como una solicitud para los niños, adultos que tienen hijos, o por las mujeres embarazadas quienes solamente quieren solicitar ayuda financiera para las facturas médicas.  Esta forma debe ser completada, firmada y enviada por correo o entregada en persona al Centro de los Servicios Humanos más cercano.
  • Child Care Eligibility/Co-payment Chart OKDHS Appendix C-4   (.pdf, 3 pp, 1.3 MB)
    This document is used by OKDHS clients to view the income eligibility and co-payment chart.
  • Elegibilidad para el Cuidado Infantil/Tabla de Pagos Compartidos - Apéndice C-4-SV (Versión en español del OKDHS Apéndice C-4) (.pdf, 3pp, 65 KB) Este documento se usa por los clientes del OKDHS para ver la elegibilidad de ingresos y la tabla de pagos compartidos.
  • Child Care Provider Rate Schedule OKDHS Appendix C-4-B  (.pdf, 7 pp, 134 KB)
    This document is used by OKDHS contracted child care providers for viewing the amount OKDHS pays providers.
  • Tablas de Cuotas para el Cuidado Infantil del Proveedor - Apéndice C-4-B-SV (Versión en español del OKDHS Apéndice C-4-B) (.pdf, 8 pp, 161 KB))
    Este documento se usa por los proveedores del cuidado infantil contratados del OKDHS para ver cuanto les paga OKDHS a los proveedores.
  • Health Insurance Portability and Accountability Act (08HI001E) (.pdf, 2 pp, 56 KB)
    This notice tells how your health insurance information can be used by the Oklahoma Department of Human Services (OKDHS). This notice also explains how you can get access to your health
    information.
  • Decreto de Portabilidad y Contabilidad del Seguro Médico - 08HI001S (Versión en español de la Forma 08HI001E) (.pdf, 2 pp, 53 KB)
    Este aviso de privacidad dice cómo la información del seguro médico puede ser usado por el OKDHS. Este aviso también explica cómo puede obtener acceso a su información médica.


Last Updated:  3/26/2013
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